Les logiques de gestion se sont progressivement renforcées à bas bruit dans le quotidien des établissements médico-sociaux et de leurs directions, au point d’en saper technocratiquement les fondements d’exercice opérationnel et légitime.

Il est d’abord important de commencer par faire un constat et une analyse concernant la situation de gestion qualitative et quantitative de la pénurie de base – par trop rendue imperceptible –, des établissements médico-sociaux, en prenant pour exemple la situation des EHPAD.

Qualitativement, nous partons du principe qu’il est déjà connu de tous que les EHPAD font l’objet depuis longtemps de questionnements sur la qualité et l’humanité des accompagnements qui y sont mis en place au quotidien, tant en matière d’isolement, de manque d’animations, de manques de soins, de risques de maltraitance des personnes âgées vulnérables qui y sont hébergées, que de manque d’humanité dans la fin de vie. Nombreux sont les reportages et vidéos publiés dans ce domaine ayant montré les dérives du modèle des EHPAD et de leur fonctionnement actuel, tout particulièrement dans le secteur privé lucratif - mais pas seulement. La « Silver économie » est de plus un secteur très lucratif d’avenir sur lequel de grands groupes se sont déjà taillés des parts de marché substantielles sur des bases commerciales incompatibles avec les moyens économiques dont disposent des personnes âgées aux faibles retraites, de même qu’avec les apports de la solidarité nationale au titre de l’aide sociale.

Pourtant, face à ces dérives et de manière à prévenir de tels problèmes circonscrits ponctuellement à certains EHPAD objets de graves manquements, des savoir-faire existent réellement et sont mobilisés au mieux pour nos aînés au quotidien, dès lors que suffisamment de moyens sont disponibles pour ce faire. Dans ce sens, plusieurs démarches méthodologiques qualitatives et formatrices existent dans le secteur des EHPAD afin de développer et d’adapter l’apport pluridisciplinaire et relationnel dans la prise en charge en évitant les écueils de la routinisation instrumentale des accompagnements de la dépendance dans la vie quotidienne, de renforcer la « bientraitance » (tout simplement l’humanité des accompagnements et des soins) et de prévenir toute forme de maltraitance.

Si la méthode dite « Montessori » utilisant beaucoup la dynamique de groupe est particulièrement utilisée depuis longtemps dans le secteur de l’enseignement ou de l’éducation adaptée auprès des personnes en situation de handicap, notamment des enfants, la démarche dite « Humanitude » est particulièrement développée dans bon nombre d’EHPAD, même si ce n’est pas la seule. Cette méthode suppose beaucoup de temps de formations coûteuses des professionnels, mais aussi des conditions de mise en œuvre qui s’avèrent chronophages et contradictoires avec les logiques de gestion et leurs pressions sur les conditions de travail des soignants notamment, l’encadrement et même la direction. En effet, cette méthode peut être utilisée par tout.e aide-soignant.e lors de tous ses contacts avec la personne âgée, lors du lever ou du coucher, de la toilette, plus ou moins autonome ou accompagnée (de la simple indication à la toilette totale équipée au lit pour les résidents « grabataires » en passant par le transfert /fauteuil roulant en salle de bain pour douche plus ou moins aidée) ; lors de l’habillage ou du déshabillage, de la prise des différents repas, des moments de détente/convivialité (participation à des animation, etc.). Cette méthode qualitative part du constat que les métiers du soin et de l’accompagnement des personnes âgées sont avant tout des métiers de la relation, dans tous les sens du terme, et ce pas seulement de la relation de soin. Elle repose donc sur quatre « piliers » : le regard (le regard entre soignant et résident doit s’échanger face à face, les yeux dans les yeux, à hauteur de visage), la parole (elle doit annoncer et expliquer chaque geste), le toucher (il s’agit par cette méthode de transformer le toucher « utilitaire » en toucher « tendresse » et la verticalité (selon les inventeurs de cette méthode une personne âgée « correctement accompagnée » doit pouvoir « vivre debout, la verticalité étant vecteur d’humanité dans la vie humaine, ce qui implique de lever la personne aussi souvent que faire se peut et s’avère souhaitable). Or, cette méthode faite aussi de techniques et d’utilisation de matériels peut être utilisée de manière pluridisciplinaire et partagée entre A.S. et infirmier.e.s, ergothérapeutes, psychomotricien.ne.s, etc. Pour pouvoir se mettre en place, des toilettes évaluatives de chaque résident.e, doivent se prévoir de manière pluridisciplinaire et s’inscrire dans le plan de soin individualisé et le plan d’accompagnement individualisé. Cette méthode est donc à même de faciliter l’élaboration d’une culture professionnelle partagée, et donc aussi de contribuer à la solidarité et la cohésion d’équipes d’autant mieux fédérées autour d’un encadrement et d’une direction, dès lors que ceux-ci sont également mobilisés dans ce sens, en lien avec les familles.

Or, pour se concevoir et se mettre en place de manière effective et appropriée, collectivement et individuellement, par les personnels, une telle méthode ne peut que se heurter aux contraintes de temps de travail disponible par soignant, c’est-à-dire aux contraintes d’effectifs et de moyens. C’est à juste titre que la CGT préconise depuis des années la revalorisation et la qualification des métiers en EHPAD et le dégagement de moyens dans ce sens, moyens adéquatement estimés en ratios à un soignant au pied du lit de chaque résident hébergé tandis que ces ratios varient de fait aujourd’hui autour de 0,40 à 0,70 dans le meilleur des cas.

Pourtant, malgré cette situation de gestion quantitative et qualitative de moyens insuffisants, les logiques de gestion n’ont fait que s’accroître et s’imposer de manière extrinsèque au travers de la mise en place de procédures réglementaires et comptables étendues à toutes les dimensions du fonctionnement d’un établissement, de même, à peu de chose près, qu’à tous ses projets. La gestion de moyens insuffisants s’est faite gestion de la pénurie voire gestion de la rareté et nécessité gestionnaire s’est faite vertu managériale dans ce domaine. En matière de fonctionnement, les obligations réglementaires instituées sont devenues telles qu’il est déjà devenu en soi ambitieux de ne faire que prétendre de les assumer telles quelles, tant elles sont prescriptives et impératives dans leurs contenus explicites ou tacites, comme dans leurs formes et valeurs : tableaux d’indicateurs de gestion « performants » de l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance), responsabilisation gestionnaire pseudo autonomisante via l’élaboration de l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD), participation essentiellement formelle des usagers au Conseil de la Vie Sociale (CVS), etc.

En matière de projets, depuis la Loi Hôpital Patients Santé et Territorial (HPST) ayant entre autre chose instaurée la « gouvernance » des Agences Régionales de Santé (ARS) en même temps que la Tarification à l’Activité (T2A), les anciens dispositifs de soumission des projets en CROSMS (Commission Régionale…) permettant aux établissements de concevoir et d’élaborer de manière ascendante depuis le terrain des projets d’activité ou de services voire des expérimentations, se sont vus remplacés par des dispositifs d’appels à projets puis des Appels à Manifestation d’Intérêts (AMI) en programmation descendante fléchant des besoins territoriaux d’offre en lits et places de dispositifs sanitaires ou médico-sociaux sur une base de coûts constants, de concertation endogame et de gestion. A travers de telles évolutions immanquablement présentées comme autant de progrès, c’est une véritable logique de gestion de la pénurie et de la paix sociale qui s’est instaurée via la gouvernance des ARS et ses outils de gestion élaborés sur un modèle de gestion privé implicite, quand ce n’est pas carrément explicite. A rebours de ce qui pourrait se concevoir au titre d’une démocratie sanitaire réelle, c’est aussi un mille-feuille organisationnel institué qui est venu programmer des évolutions contrôlées dans un contexte restrictif au niveau de l’économie globale de la santé et de sa part relative dans le budget des politiques publiques. Dans ce domaine, on ne peut relever que la complète insuffisance des Conférences Régionales de Santé et de l’Autonomie créées afin d’institutionnaliser une participation associative et civile dans les choix d’orientation et de programmation des politiques sanitaires à retenir à l’échelon régional, cette participation ratifiant la résignation à la rareté des moyens déjà alloués, servant de vitrine civile d’opérateurs souvent concurrentiels, tout en constituant un alibi démocratique en légitimation à la marge des vraies orientations et directions institutionnelles préemptées en amont de ces « consultations ».

Les fonctions de direction des ESMS se sont donc trouvées être pris dans un effet de ciseaux en se retrouvant dans la double dépendance de processus de normalisation gestionnaire et de modalités de coopération technocratique prescrites au nom d’effets de seuil d’autonomie « viable » des établissements. Ceux-ci sont de longue date supposés être trop nombreux, trop petits en moyenne et par trop souvent trop dangereusement isolés et dépendants d’élus locaux potentiellement clientélistes, ce qui ne saurait être totalement fictif mais questionne à tout le moins l’effectivité locale de la démocratie supposée être garantie par l’Etat.

La gouvernance intégrée (systémique organisationnelle) à laquelle les ESMS doivent organisationnellement se plier s’est mise en place aussi via l’évolution des logiques de gestion des directeurs de plus en plus stipendiés à cet effet. Dans le secteur public leur gestion de carrière a pu dès lors relever progressivement de l’autorité parfois discrétionnaire des Délégués Territoriaux d’ARS et non plus du Centre de National de Gestion (CNG) comme jusqu’alors.

On nomme cette forme de pilotage par les politiques publiques gouvernance intégrée en ce qu’il s’agit de lui donner l’apparence d’un commandement horizontal en initiant des processus décisionnels se revendiquant de concertations et de consultations de la société civile selon des modalités supposées être démocratiques. Mais il s’agit surtout par cette gouvernance intégrée d’intégrer certaines formes précises de gouvernementalité – la notion foucaldienne de gourvernementalité nous semble ici particulièrement appropriée dans la mesure où elle désigne de nouvelles formes d’exercice du pouvoir par une autorité centralisée résultant d’un processus de rationalisation et de technicisation. Depuis le début des années 70, autour d’un nouveau « bloc historique » (soit une configuration d’alliance de classes chez Gramsci) capitaliste qui gère des crises économiques croissantes après la période des Trente Glorieuses, il s’agit – par l’intermédiaire et le prétexte d’une jointure et d’une capillarité entre la société politique et la société civile – d’intégrer l’Etat aux intérêts du capitalisme libéral et gestionnaire ; la société civile étant rendue captive de processus de privatisation et de marchandisation.

Dès avant, comme l’indiquait déjà en 1963 Hannah Arendt dans sa conférence « Qu’est-ce que l’autorité ? » [1], tendanciellement, il n’y a plus d’autorité dès lors que celle-ci ne saurait plus être légitimée a priori par une expérience fondatrice commune, comme le montre typiquement une autorité politique devenue dépourvue de toute valeur et légitimité fondatrices institutionnellement. L’exercice de l’autorité au quotidien dans la direction d’un ESMS est dès lors enchâssé dans une double dépendance contrainte externe liée d’une part aux impératifs de gestion dans l’ordre des moyens et d’autre part à la tentation dominatrice inévitable inscrite dans l’ordre des normes et des fins dès lors que l’autorité ne peut se construire elle-même en s’associant le consentement socialisé de collectifs de travail et de cultures professionnelles dont ils sont séparés dès lors en un véritable positionnement de classe. La méconnaissance des conditions réelles d’exercice des métiers de la relation que sont les métiers éducatifs et soignants est le corollaire de telles tendances de longue durée dans le faux-semblant d’autorité, tendances renforcées à coups de réformes successives. Qualité de vie, éthique et démocratie au travail ne sont plus objectivement que les nez rouges de cadres et dirigeants contraints à la dénégation si ce n’est à la mauvaise foi subjective quand il n’est plus possible de faire de nécessité vertu.

Au fond, les directeurs et les équipes d’ESMS se retrouvent même à porter dans une relative impuissance la charge de responsabilité d’arbitrage axiologique devant faire la partition décisive d’enjeux ultimes d’existence négociés avec les usagers et leurs familles dans le cadre des prises en charge. Par exemple, la plupart des résidents d’EHPAD ne disposent pas de « directives anticipées » rédigées à l’admission ni ensuite au long cours pendant leur séjour. Ces directives anticipées sont formalisées au travers d’une déclaration écrite désignant éventuellement une « personne de confiance » en indiquant les volontés au titre de la fin de vie dès lors que la personne se trouverait en situation de ne plus pouvoir s’exprimer. Leur rédaction n’est pas obligatoire, c’est un acte libre permettant au médecin de connaître les souhaits en matière de traitements médicaux contribuant au maintien artificiel de la vie et pouvant constituer une obstination médicale « déraisonnable », liée possiblement à de la sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur endormant avec pour objectif la perte de conscience jusqu’au décès, et ce, tout en se rapportant également au besoin à des croyances de nature non médicale. C’est là la conséquence du fait que le psychologisme intimiste et privatif encombre à notre époque la « scène de la mort », mort dont le déni par la société relève bien de cette « sociopathologie » relevée par Robert William Higgins [2] au regard de l’autonomie prescrite liée à ce même psychologisme compte tenu de « l’invention du mourant » dont le statut d’exclusion et d’exception est l’enjeu captif de la « sollicitude palliative » comme de la « compassion euthanasique ».

Comme le relevait Foucault dans son cours au Collège de France du 17 mars 1976, l’étatisation progressive depuis le 18ème siècle du biologique « conduit à politiser la gestion de la vie » individuelle et collective selon le paradigme de « faire vivre et laisser mourir » - au risque de la dénégation soit de possibilités de vie restantes soit du nécessaire « travail du trépas [3] » - d’après des modalités largement incertaines et indéterminées dont il s’agit d’ajuster les conditions d’effectivité comme on le voit par exemple en EHPAD en chaque cas, malgré le défaut prégnant de moyens pour se faire. Ce « faire vivre et laisser mourir » semble avoir trouvé sa pierre d’achoppement historique dans une crise épidémique telle que celle du Covid 19 lors de laquelle la politisation biologique du corps social fait recouper dans la crise l’immunité communautaire d’une nation introuvable comme l’a relevé Paul Presciado [4] et la gouvernementalité du bloc historique capitaliste. Chez Foucault en effet, la « gouvernementalité » est liée à la rationalité moderne et à l’Etat et est « cette forme bien spécifique, bien que complexe, de pouvoir, qui a pour cible principale la population, pour forme majeure de savoir l’économie politique, pour instrument technique essentiel les dispositions de sécurité [5] », impliquant la gestion contrôlée des populations, des individus et de leurs stratégies en alliant « savoirs et technologies politiques », au point de correspondre à « la rencontre entre les techniques de domination exercées sur les autres et les techniques de soi [6] ». Pour rappel, les « techniques de soi » sont chez Foucault ces techniques qui « permettent aux individus d’effectuer, seuls ou avec l’aide d’autres, un certain nombre d’opérations sur leur corps et leur âme, leurs pensées, leurs conduites, leur mode d’être ; de se transformer afin d’atteindre un certain état de bonheur, de pureté, de sagesse, de perfection ou d’immortalité [7] ». Ce recoupement est celui de l’intersection ontologique et politique de la Fortune et du Destin encore distinguées durant l’antiquité avant que la première ne phagocyte la seconde (ce qu’achèvera d’accomplir exemplairement Bion de Borysthène au IIIème siècle av. J.-C.), ce que répète l’épisode actuel et l’emprise de son travail négatif, mais cela dorénavant de la naissance jusqu’à une mort rivée dans la catastrophe à une séparation non féconde.

Si la CGT et les collectifs interprofessionnels de soignants depuis des années réclament la présence indispensable d’un soignant par personne âgée résidente d’EHPAD, c’est notamment pour permettre d’accompagner dignement les personnes dans la dépendance extrême, la maladie et jusqu’à la mort. Les logiques de gestion et leurs contraintes en termes de moyens et de normes font donc se recouper depuis des années de multiples dénégations historiques, celles des enjeux ultimes du Destin (maladie, dépendance, handicap, vieillesse, etc.) et celles des conditions de vie et de travail des classes subalternes productives constitutives des métiers de base des établissements sociaux et médico-sociaux. Après le fiasco, la crise sanitaire toujours en cours du COVID 19 de 2020 aura ouvert la perspective d’une « gouvernementalité » sanitaire et médico-sociale croissante au service d’un Capital à même de s’approprier toute forme de vie, annonçant un capitalisme vert et sanitaire de contrôle face auquel des luttes alternatives doivent se construire enfin pour s’engager véritablement. Reste à savoir en effet si après une telle crise sanitaire la fonction publique hospitalière et son administration vont arrêter enfin d’organiser de manière rampante leur propre privatisation rampante associée à leur propre ruine. Est ainsi nécessaire une réelle plannification démocratique de l’économie de la santé et donc nécessairement au-delà de l’économie dans son ensemble.

Si les logiques de gestion se sont ainsi tant imposées dans le quotidien des EHPAD, il est fort à parier que l’enjeu des gouvernants puisse consister à transférer la charge économique de la solidarité nationale sur le travail, et ce même via la création d’une 5ème branche de risque de la sécurité sociale, tout en maximalisant les logiques de gestion en les associant à des logiques de gestion préventive et curative de crises sanitaires aussi chroniques que celles du capitalisme. Le développement sans précédent des procédures, référentiels et autres protocoles durant la crise du COVID 19 incite à le penser en sachant qu’ils vont être intégrés aux modalités de gestion courante des établissements, au niveau comptable et budgétaire, mais aussi au niveau de ressources humaines à moindre poste créé. La productivité d’un travail coupé de ses conditions sociales de réalisation et de reconnaissance ne peut dès lors déboucher que sur des formes d’aliénation qui ne disent pas leur nom malgré toutes les initiatives et innovations techniques et organisationnelles même louables susceptibles d’émerger depuis le terrain en lien avec un encadrement et une direction se voulant à l’écoute des personnels comme des usagers. C’est encore ce que peut illustrer l’exemple de la démarche de l’Humanitude présentée ci-dessus puisque les niveaux de dépendance, de mobilité réduite et d’âge de plus en plus élevé des résidents à l’admission en EHPAD conduit à les médicaliser et à faire malgré tout de ces établissements des établissements de fin de vie pour personnes de plus en plus grabataires. De tels niveaux de dépendance et de pathologies chez les résidents en EHPAD conduit à rendre par exemple souvent nécessaire les transferts (du lit au fauteuil ou à la douche) en binômes de soignants, pour chaque résident, ce qui s’avère par trop difficile quand ce n’est pas impossible à mettre en œuvre au quotidien et amène des dispositifs pourtant opérationnels comme peut l’être l’Humanitude à devenir des modalités qualitatives de travail prescrit irréalisable pour des professionnels insuffisants en nombre pour pouvoir avoir le temps de travail partagé disponible pour que de fait il puisse en être autrement.

La médicalisation croissante des EHPAD liée au retardement de l’âge d’entrée des résidents conduisant à accroître le besoin de soins associé à des pathologie physiques et mentales déjà présentes, voire chronicisées, s’associe dès lors aussi à l’accroissement des besoins d’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne déjà évoqués au titre de la dépendance. Sur le plan mental par trop occulté chez le sujet âgé comme au sein de la société, il est important de souligner qu’au niveau du « très grand âge », « sur plan conscient, les données cognitives s’effacent, sur le plan inconscient, les lignées narcissiques et objectales se déconstruisent en un processus original à l’être humain que le psychiatre et psychanalyste Gérard Le Gouès nomme « psycholyse » dans son livre L’âge et le principe de plaisir [8]), la destructivité interne du corps prenant le dessus de processus vitaux contraires en entraînant toujours singulièrement l’évolution de l’appareil psychique et des processus mentaux du sujet âgé, et ce pas seulement en cas de démence. Cette psycholyse oblige à travailler cliniquement et soutenir psychiquement le sujet vieillissant d’abord et surtout selon sa situation actuelle et en fonction de ressources psychiques raréfiées gageant les possibilités, mais aussi l’intérêt, à investir la conflictualité psychique régressive liée à l’histoire du sujet, ainsi qu’à pouvoir escompter une élaboration psychique et une interprétation partagées en analyse. Ce travail clinique passe par le soutien des processus mentaux encore présents, celui des pulsions de vie engagées par le sujet âgé avec son environnement et un soutien particulier du narcissisme mis à mal par un processus de vieillissement passant de manière dynamique selon Gérard Le Gouès, par différents stades tributaires des possibilités psychoaffectives restantes de représentation d’objet et de mots, d’élaboration, de pensée réflexive et d’activités de remplacement déplaçant les modalités de sublimation psychique subsistantes. Il semble ainsi se jouer dans la psycholyse du sujet âgé et de son retentissement la même dynamique problématique de l’accumulation d’ expériences psychologiques vécues souvent dans « l’après-coup » comme le souligne la psychanalyse, ce qui prend particulièrement sens au regard des vécus chaotiques [9], des souffrances, des chutes et des pertes accumulées avec le grand âge, et ce au-delà de la seule antalgie. Ce travail clinique permet de voir la psycholyse comprise et acceptée par la personne âgée, son entourage comme les soignants, et ce en une forme d’accord-discordant à l’égard du déclin des capacités et possibilités de vie songeant à ce que Beckett concevait au titre de l’épuisement dans la vie et à sa fin, comme perspective d’échouer encore, « d’ échouer mieux », de manière encore singulière et malgré tout encore féconde, si peu que ce soit.

En matière de santé mentale, de même que « l’âgisme » est devenu une évidence quotidienne non questionnée de tous, tant il est un produit social structurel, la souffrance invisible des personnes du très grand âge l’est devenue également, au point d’en élargir largement la tolérance indue au sein de la société, mais aussi dans le champ sanitaire et médico-social lui-même, tolérance confinant souvent à l’abandon de fait. L’âgisme désigne l’ensemble des stéréotypes et préjugés ainsi que la discrimination fondés sur l’âge. Cette « tolérance » à l’égard de la souffrance mentale des personnes âgées est d’autant plus imperceptible qu’elle s’effectue par procuration d’une certaine manière, en situation platement abstraite ou nivelée par les habitudes et qu’elle se fonde aussi sur la perpétuation des conditions de vie matérielles de celles-ci. C’est pourquoi la gérontopsychiatrie, apparue historiquement si tardivement en France est depuis lors si dépourvue de reconnaissance d’intérêt et de moyens dévolus à la clinique comme à la recherche, comme le souligne Pierre Charazac[Pierre Charazac, « Réflexions sur la gérontopsychiatrie française et les origines de son retard », L’information psychiatrique, 2006/5, Vol. 82, p. 383-387]]. Il en est ainsi au point comme le souligne celui-ci que les soignants eux-mêmes perçoivent les sujets âgés en souffrance psychiques comme étant « malades de leur âge ». Si la gérontopsychiatrie est particulièrement concernée par la « disparition du corps en psychiatrie » [10], disparition qu’il s’agit de dénoncer avec l’héritage conflictuel épistémologique et culturel ambivalent (neurologie / corps vs psychanalyse/psychisme – cf. Charcot et Freud) dont elle procède en même temps que la dénégation du très grand âge, la psychiatrie et la société elles-mêmes étant nimbées du fantasme originaire d’une « toute-puissance de la psyché ». On retrouve là aussi l’héritage d’une pensée occidentale rivée depuis l’antiquité, dans l’immanence (Aristote) ou le dualisme (Platon), au primat du principe d’identité et de non-contradiction dont l’exclusive conduit au déni ou au refoulement de l’ambivalence, et se faisant du devenir en lien avec la nature et à ses multiplicités agonistiques et chaotiques. Entre protection réparatrice et abandon fautif, le « mythe fondateur de la gérontopsychiatrie » raconte ainsi que si la destructivité interne du corps prend le dessus chez le sujet de très grand âge, à travers la pathologie ou la grabatisation, c’est bien une approche clinique spécifique et un travail du « négatif » fait de liaisons et de déliaisons qui doit se mettre en œuvre de manière pluridisciplinaire, travail marqué lui-même par la régression, la souffrances et l’horizon de la mort, mais aussi par la « superposition » [11] d’un désir qui fait sens jusqu’à la fin et superpose encore un peu de résistance à la vie.

Or, ce travail de liaison et de déliaison et son lot de négativité impliqués dans le soin et l’accompagnement au titre de la gérontopsychiatrie doivent se porter par étayage en équipe, mais aussi institutionnellement via l’encadrement et la direction d’un EHPAD, ce que ne peut faire qu’obstacle la coupure accrue de ceux-ci des métiers de base vis-à-vis desquels ils exercent institutionnellement autorité et responsabilité. Le risque d’une désalliance thérapeutique existe alors, source de désorganisation et de dysfonctionnements mais aussi de possibles situations à dimensions tragiques pour le coup pour les patients, le fatalisme n’ayant pas sa place en matière de soins même s’il n’existe aucune thaumaturgie non plus dans ce domaine. Les directions d’établissements et de services sanitaires et médico-sociaux se retrouvent pourtant amenés par les logiques de gestion qui s’imposent à eux à se couper des bases de l’organisation quotidienne des soins et des besoins des résidents, et ce au risque de contribuer eux-mêmes à mettre en œuvre une procrastination organisationnelle instituée au quotidien par leurs décisions prises après-coup de ces mêmes logiques de gestion imposées toujours sous un paravent supposé qualitatif ou progressiste (cf. « l’efficience » organisationnelle au service des publics et non du service public garanti, etc.). En matière de gérontopsychiatrie, cette procrastination ne servira pas à une médiation institutionnelle pouvant être utile mais bien à l’éradication du conflit et de la pulsionnalité.

Comme le montrent donc les approches et projets à visées qualitatives telles que l’Humanitude dans le secteur des personnes âgées et des EHPAD, la normativité portée par l’autorité semble intrinsèquement se construire dans l’injonction paradoxale avant de s’exercer presque inévitablement selon cette modalité ; à moins que des prouesses de socialisation parviennent à en contrefaire les effets délétères en mobilisant pleinement l’ensemble des cultures professionnelles impliquées. En forçant à peine le trait, de telles évolutions conduisent presque imperceptiblement les directions d’EHPAD à se couper des professionnels travaillant au plus près des résidents, ce qui peut amener tendanciellement celles-ci à une réelle séparation et à l’asymétrie complète. Il convient alors de reprendre la distinction judicieusement faite en sociologie du travail par Michel Clouscard entre les deux figures polarisées que sont Narcisse et Vulcain, le second étant d’autant plus pleinement engagé matériellement et physiquement dans la pratique productive concernée que le premier se voit symétriquement être exclusivement rivé à des tâches intellectuelles d’organisation, de représentation et de décisions séparées abstraitement de celles du second. Avec une telle division du travail, l’unité fictive des contradictoires de classes qui résultent d’un tel rapport entre dirigeants et dirigés en dénie les composants et moments productifs et préempte déjà l’abstraction de son résultat marchand ou institué.

La pandémie du COVID 19 dans les EHPAD a néanmoins apporté pour le coup le contrepoint d’une telle posture de direction en relevant l’importance du lien de proximité et d’autonomie croisée pour faire face et gérer opérationnellement et socialement cette crise qui a fait voler en éclat l’impératif catégorique de la performance et de ses « indicateurs » technocratiques. Pour autant, ordinairement, direction et encadrement se retrouvent rivés à une position de classe rendue incompatible avec la nécessaire convention tacite de respect axiologique et normatif mutuel entre dirigeants et dirigés une fois qu’il puisse demeurer encore possible au dirigeant de se savoir tacitement aussi en service commandé autrement que par les stricts besoins de service public des usagers, de leurs proches et des conditions de travail des personnels. Ces service tacitement commandé n’est autre qu’un ordre public qui ne dit pas son nom ; ordre public à la fois sanitaire et sécuritaire dont la pandémie à révéler la dimension politique en cours d’évolution à une échelle internationale.

Si, comme le disait Marx « les hommes font l’histoire mais ne savent pas l’histoire qu’ils font », c’est que la direction des affaires humaines relève « ultimement » de l’indécidabilité dès lors que les choses vraiment humaines ; celles qu’Aristote appelait les « pragmatas », ne peuvent s’inscrire que de manière vitaliste dans la pratique (praxis). La vieillesse en EHPAD est affaire trop humaine pour ne pas devoir depuis Anaximandre [12] y voir autre chose - au regard de l’infini - que le juste et égal accomplissement final de toute forme de vie et non son simple allongement dans la durée. Les grecs distinguaient sans les dissocier dans ce sens Bios et Zôê pour comprendre la polysémie de la vie et sa dynamique ambivalente, « la vie dans la vie » [13], en y inscrivant les choses vraiment humaines associées à une vérité se dévoilant laborieusement dans le monde [14]. Comme l’a montré l’histoire de la gérontopsychiatrie, le dualisme naturaliste et idéaliste entre corps et esprit qui la sous-tend conduit à réduire au physiologique l’approche clinique du vieillissement en préemptant médicalement une forme de darwinisme social implicite que l’âgisme ne fait que révéler et que la crise de la pandémie de Covid 19 rend patent. Celle-ci, véritable autoroute pour tous les « doxosophes » (terme employé depuis l’antiquité grecque pour désigner des faiseurs d’opinions dominantes en luttes dissociées de toute recherche de la vérité), ne se comprend pas comme maladie d’une civilisation malade, mais comme l’avis de tempête de ce qui ne saurait être une véritable résolution critique et clinique mais seulement une conjuration et de un escamotage massif sur la longue durée. Comme a su si bien le dire Jean-Luc Nancy avant de mourir dans « Un trop humain virus », la civilisation du capitalisme technoscientifique issue du XV^e siècle étant moribonde depuis longtemps malgré tous ses malaises et cataplasmes et l’émergence en société mondiale de contrôle d’un capitalisme vert autocratique. C’est là encore affaire de « gouvernementalité », la biopolitique étant en tant que nouvelle forme prise par le pouvoir une « gestion calculatrice de la vie » comme la définissait aussi Foucault, gestion globale des individus, des collectifs comme de l’ensemble des vivants constitués en population » et assurant à moindre coût la gestion de leur force de travail en une sorte de « médecine sociale » [15]. Les doxosophes s’intéressent ainsi de plus en plus au secteur sanitaire et social, que ce soient des intellectuels médiatiques, des méditants, des demi-habiles et sachants en tous genres apportant un supplément d’âme à moindres frais RH en tant qu’ « éthiciens » ou consultants. Pourtant, comme le montre la pratique théorisée par elle-même du métier d’aide-soignant, lors de groupes de réflexion ou d’analyse des pratiques par exemple, ce métier peut aussi potentiellement, en situation désaliénée, incarner professionnellement le panthéisme nécessaire au métier de vivre [16] lui-même, métier à la tâche infinie, c’est-à-dire ce qu’on pourrait concevoir comme étant fait des mains sales des matières de l’Autre en un véritable face à face. Ce face-à-face, par-delà les rapports de forces relationnels pouvant occurrent, s’ouvre sur une forme de rapport commun au corps et au Visage de l’Autre ouvrant sur l’infini que l’on pourrait comprendre à partir de Lévinas. Le face à face en tant que rencontre dont le fond est d’abord indiscernable, constitue bien en effet une structure fondamentale de la socialité comme l’a relevé Lévinas [17], mais d’une manière purement immanente dans son rapport au Dehors des partis pris à la relation, ainsi qu’à l’égard de celle-ci. La relation est alors incommensurable du fait d’une relation pratique partant des corps et de leurs subjectivations et faisant que chaque terme de celle-ci se trouve dépassé à la fois comme point de départ et de commencement et circulairement comme point terminal et comme fin décalée par une altérité insubstituable. A partir d’un temps conquis non rivé au temps imparti via la division du travail au sein des équipes soignantes il est parfois possible que la relation d’accompagnement dans les actes de la vie quotidienne puisse se travailler avec des médiations, faire que s’y perçoive l’altérité conjointe entre soignant et soigné et finalement s’épuiser « la patience du vieillissement [18] », permettant à la mémoire d’augurer encore des traces du désir.

Si le positionnement des directeurs a dû ainsi évoluer depuis plusieurs décennies sous l’effet des logiques de gestion, ce n’est donc pas sans bien des conséquences délétères au niveau de l’offre des soins et d’accompagnement médico-social. Paradoxalement, on peut même faire l’hypothèse qu’une certaine forme de contre-productivité s’est ainsi institutionnalisée à bas bruit et au long cours au nom pourtant de la rentabilité et de ses déclinaisons impératives sur le plan budgétaire puis fonctionnel que la tarification à l’activité à l’hôpital représente typiquement, conduisant au développement de modèles d’organisation et de procédures centrés sur l’efficacité et sur le coût de revient de la tâche à contre-courant de la dynamique constitutive des équipes pluridisciplinaires, de leur cohésion et de leurs cultures professionnelles comme l’a montré Christine Louchard Chardon [19]. Pourtant, la compréhension de cette étrange et inquiétante anomalie anormale qu’est le vieillissement perçu subjectivement a débuté de longue date avec la gériatrie et son occultation par la société donné lieu à des prises de conscience forcées, que ce soit par des scandales (maltraitances de personnes âgées, …), des faits divers tragiques (suicides…) ou des études et recherches comme celles à l’origine de la gérontopsychiatrie ou de la gériatrie, à l’instar de celles de Robert Butler portant dès 1969 sur l’âgisme.

La vieillesse était déjà un problème profond au sein de notre société et de notre « civilisation », problème profondément dénié comme Simone de Beauvoir a pu l’établir depuis 1970 dans son livre « La Vieillesse ». La transversalité de l’âgisme et la situation d’exclusion de l’intérieur qu’est la vieillesse au sein de la société ne doivent pas occulter les déterminants sociaux de la vieillesse, ce que cette philosophe soulignait en disant que « plus que le conflit des générations, c’est la lutte des classes qui a donné à la notion de vieillesse son ambivalence ». Cette causalité sociale dans une telle ambivalence objectivée et intériorisée subjectivement de la vieillesse au sein de la société est chose essentielle à rappeler quand on connaît les statistiques d’espérances de vie selon les Catégories Socio-Professionnelles (CSP) ainsi que les coûts restant à la charge des personnes pour entrer en EHPAD, même avec l’Aide Sociale départementale qui pourra de surcroît grever ensuite la succession familiale.

Les enjeux ainsi décrits au regard de la situation des personnes âgées appellent à des transformations radicales de la société, dans les politiques sanitaires de l’Etat, et ce d’autant que la crise du COVID 19 tend à en faire l’occasion et le prétexte à des mutations du régime de gouvernementalité biopolique d’ensemble de la société. Il faudrait ainsi sans doute concevoir en périphérie sociale de la vie une forme de « réaffiliation générationnelle » instituante permettant dans une perspective inspirée de Robert Castel [20] d’assurer à rebours de la vulnérabilité « en fin de parcours » la « propriété de soi » qu’est la protection et la citoyenneté sociales requises pour faire face à la dépendance accompagnant le grand âge, mais aussi ceux qui l’aident et en portent conjointement le fardeau, le destin étant communément notre lot et notre chance, comme notre fardeau. Une « échelle du fardeau » de l’aidant existe d’ailleurs dans le secteur médico-social des personnes âgées et a le mérite de tenter d’objectiver une part de réalité sinon invisibilisée. Une telle réaffiliation collective suppose nécessairement une nouvelle répartition du pouvoir économique et la socialisation solidaire d’une culture liée à un milieu et à des conditions de vie communes dans toute société.

C’est que comme nous l’indique Jean-Luc Nancy, « la brutalité contagieuse du virus propage une brutalité gestionnaire » dans une crise mondiale faisant que les enjeux de sa sortie se comprennent depuis la déclinaison multidirectionnelle de cette échelle, dans toutes les dimensions de la vie et de la civilisation, de même que dans leur dépassement anthropologique. Ainsi se trouvent renforcées mutuellement la pauvreté en monde d’un EHPAD et que l’infortune d’une pauvreté subjective en monde pour faire face au destin, pauvreté subjective face au fait que mourir consiste juste à « disparaître avec son monde » comme le disait Ibn Khaldoun. Or, l’abord d‘une telle pauvreté en monde au sein des EHPAD ne pourrait se voir conjurée que si ces lieux d’hébergement devenaient pleinement des lieux habités par la vie et ses potentialités ; lieux à concevoir à la manière des espaces potentiels chez Winnicott à propos du jeu et de la réalité dans la petite enfance, espaces socialisants entre le dehors et le dedans d’une institution comme des espaces psychiques singuliers des personnes y résidant.
Un tel abord qualitatif ne peut que déborder la logique gestionnaire et le synchronisme bureaucratique accéléré que la gouvernance contemporaine impose dans le secteur médico-social, à rebours des processus diachroniques communs engagés jusqu’au présent dans le vieillissement.

Dès lors, si en toute approximation on considère que diriger consiste à décider et faire ensemble de manière à garantir l’avenir et à développer des capacités communes, alors l’autorité qui s’y rapporte ne saurait être un pouvoir et implique nécessairement le consentement en rapport à l’obéissance consentie en étant pleinement accordée. Dans ce sens, il est important de concevoir l’autorité du directeur d’EHPAD à partir de la difficile définition d’une autorité de fait en voie d’extinction voire déjà éteinte comme le relevait Hannah Arendt. En effet, étymologiquement « auteur vient de son répondant latin auctoritas, qui vient de auctor, l’auteur [21] ». L’acceptation d’un discours ou celle à obéir serait donc liée à l’auteur de celui-ci ou de l’ordre formulé et non sur la contrainte et même sur « le jugement personnel » qui pousserait à l’accepter. Ainsi, « Arendt affirme que « s’il faut définir l’autorité, il faut l’opposer à la coercition par la force et à la persuasion par des arguments » (cf. La crise de la culture, Qu’est-ce que l’autorité ?) au point de pouvoir définir l’autorité comme « pouvoir physique et intellectuel accordé par confiance [22] » sur la base donc d’un consentement pouvant être diversement légitimé, et en sachant que l’autorité se mêle de fait de dépendance ou de pression relative au point de confiner à l’artifice pacificateur dans les relations humaines [23]. Celles-ci, faites des brutalités comme des délicatesses des faits de l’existence, imposent régulations et décisions collectives en temps et en heures. C’est pourquoi diriger selon des directives pré-dirigées dans la gouvernance c’est diriger d’une manière au mieux socialisante mais donc elle-même pré-dirigée, rendant équivoque la fiabilité (Winnicott) dans l’exercice d’une autorité s’organisant dans le nivellement d’une normativité extrinsèque, celle des logiques de gestion, aussi discriminantes soient-elles paradoxalement. Si des actes de direction sont à produire, des directives à socialiser, c’est en renouant avec une telle fiabilité face aux problèmes liés aux autres jusque dans l’autoposition directive, fiabilité elle-même devenue problématique sur le plan institutionnel dans le cadre de la gouvernementalité et de la gouvernance. La fiabilité comme capacité de liaison face aux problèmes et aux crises est pourtant un élément déterminant quand on sait que l’entrée dans la grande vieillesse constitue un processus de crise existentielle et que l’entrée en EHPAD la redouble souvent en l’institutionnalisant dans la séparation avec ce qu’était jusqu’alors la vie. Une telle capacité de liaison renoue en un sens dans la direction avec cette « force de liaison » qui constituait jadis l’autorité selon Arendt, ce dont la gérontophobie de notre époque requiert encore plus que jamais de nous tous et non pas seulement de quelques-uns.